„Nu vă îndoiți niciodată că un grup mic de cetățeni atenți și dedicați poate schimba lumea.De fapt, este singurul de acolo.”
Misiunea lui Cureus este de a schimba modelul de lungă durată de publicare medicală, în care prezentarea cercetărilor poate fi costisitoare, complexă și consumatoare de timp.
Citează acest articol ca: Kojima Y., Sendo R., Okayama N. et al.(18 mai 2022) Raportul de oxigen inhalat în dispozitivele cu debit scăzut și mare: un studiu de simulare.Cure 14(5): e25122.doi:10.7759/cureus.25122
Scop: Fracția de oxigen inhalat trebuie măsurată atunci când pacientului i se administrează oxigen, deoarece reprezintă concentrația de oxigen alveolar, care este importantă din punct de vedere al fiziologiei respiratorii.Prin urmare, scopul acestui studiu a fost de a compara proporția de oxigen inhalat obținut cu diferite dispozitive de livrare a oxigenului.
Metode: A fost utilizat un model de simulare a respirației spontane.Măsurați proporția de oxigen inhalat primit prin dinte nazale cu debit scăzut și mare și măști simple de oxigen.După 120 s de oxigen, fracția de aer inhalat a fost măsurată la fiecare secundă timp de 30 s.Au fost efectuate trei măsurători pentru fiecare condiție.
REZULTATE: Fluxul de aer a scăzut fracția de oxigen inspirat intratraheal și concentrația de oxigen extraoral atunci când se folosește o canulă nazală cu debit scăzut, sugerând că respirația expiratoare a avut loc în timpul reinhalării și poate fi asociată cu o creștere a fracției de oxigen inspirat intratraheal.
Concluzie.Inhalarea de oxigen în timpul expirației poate duce la o creștere a concentrației de oxigen în spațiul mort anatomic, care poate fi asociată cu o creștere a proporției de oxigen inhalat.Folosind o canulă nazală cu debit mare, se poate obține un procent mare de oxigen inhalat chiar și la un debit de 10 L/min.La determinarea cantității optime de oxigen, este necesar să se stabilească debitul adecvat pentru pacient și condițiile specifice, indiferent de valoarea fracției de oxigen inhalat.Când se utilizează dinte nazale cu debit scăzut și măști simple de oxigen într-un cadru clinic, poate fi dificil să se estimeze proporția de oxigen inhalat.
Administrarea de oxigen în fazele acute și cronice ale insuficienței respiratorii este o procedură comună în medicina clinică.Diverse metode de administrare a oxigenului includ canulă, canulă nazală, mască de oxigen, mască rezervor, mască venturi și canulă nazală cu flux mare (HFNC) [1-5].Procentul de oxigen din aerul inhalat (FiO2) este procentul de oxigen din aerul inhalat care participă la schimbul de gaze alveolare.Gradul de oxigenare (raportul P/F) este raportul dintre presiunea parțială a oxigenului (PaO2) și FiO2 din sângele arterial.Deși valoarea diagnostică a raportului P/F rămâne controversată, este un indicator larg utilizat al oxigenării în practica clinică [6-8].Prin urmare, este important din punct de vedere clinic să se cunoască valoarea FiO2 atunci când se administrează oxigen unui pacient.
În timpul intubării, FiO2 poate fi măsurat cu precizie cu un monitor de oxigen care include un circuit de ventilație, în timp ce atunci când oxigenul este administrat cu o canulă nazală și o mască de oxigen, poate fi măsurată doar o „estimare” a FiO2 pe baza timpului inspirator.Acest „scor” este raportul dintre alimentarea cu oxigen și volumul curent.Totuși, acest lucru nu ține cont de unii factori din punctul de vedere al fiziologiei respirației.Studiile au arătat că măsurătorile FiO2 pot fi influențate de diverși factori [2,3].Deși administrarea de oxigen în timpul expirației poate duce la o creștere a concentrației de oxigen în spațiile anatomice moarte, cum ar fi cavitatea bucală, faringele și traheea, nu există rapoarte cu privire la această problemă în literatura actuală.Cu toate acestea, unii clinicieni consideră că în practică acești factori sunt mai puțin importanți și că „scorurile” sunt suficiente pentru a depăși problemele clinice.
În ultimii ani, HFNC a atras o atenție deosebită în medicina de urgență și terapie intensivă [9].HFNC oferă un flux ridicat de FiO2 și oxigen cu două beneficii principale – spălarea spațiului mort al faringelui și reducerea rezistenței nazofaringiene, care nu trebuie trecută cu vederea atunci când se prescrie oxigen [10,11].În plus, poate fi necesar să presupunem că valoarea FiO2 măsurată reprezintă concentrația de oxigen în căile respiratorii sau alveole, deoarece concentrația de oxigen în alveole în timpul inspirației este importantă în ceea ce privește raportul P/F.
Metodele de livrare a oxigenului, altele decât intubația, sunt adesea folosite în practica clinică de rutină.Prin urmare, este important să colectăm mai multe date despre FiO2 măsurat cu aceste dispozitive de livrare a oxigenului pentru a preveni supraoxigenarea inutilă și pentru a obține o perspectivă asupra siguranței respirației în timpul oxigenării.Cu toate acestea, măsurarea FiO2 în traheea umană este dificilă.Unii cercetători au încercat să imite FiO2 folosind modele de respirație spontană [4,12,13].Prin urmare, în acest studiu, ne-am propus să măsurăm FiO2 folosind un model simulat de respirație spontană.
Acesta este un studiu pilot care nu necesită aprobare etică deoarece nu implică oameni.Pentru a simula respirația spontană, am pregătit un model de respirație spontană cu referire la modelul dezvoltat de Hsu și colab.(Fig. 1) [12].Ventilatoarele și plămânii de testare (Dual Adult TTL; Grand Rapids, MI: Michigan Instruments, Inc.) de la echipamente de anestezie (Fabius Plus; Lübeck, Germania: Draeger, Inc.) au fost pregătite pentru a mima respirația spontană.Cele două dispozitive sunt conectate manual prin curele metalice rigide.Un burduf (partea de antrenare) al plămânului de testare este conectat la ventilator.Celălalt burduf (partea pasivă) a plămânului de testare este conectat la „Modelul de management al oxigenului”.De îndată ce ventilatorul furnizează gaz proaspăt pentru a testa plămânii (partea de antrenare), burduful este umflat trăgând forțat de celălalt burduf (partea pasivă).Această mișcare inhalează gaz prin traheea manechinului, simulând astfel respirația spontană.
(a) monitor de oxigen, (b) manechin, (c) plămân de testare, (d) dispozitiv de anestezie, (e) monitor de oxigen și (f) ventilator electric.
Setările ventilatorului au fost următoarele: volum curent 500 ml, frecvența respiratorie 10 respirații/min, raportul inspirator/expirator (raport inhalare/expirație) 1:2 (timp de respirație = 1 s).Pentru experimente, complianța plămânului de testare a fost setată la 0,5.
Pentru modelul de management al oxigenului au fost utilizate un monitor de oxigen (MiniOx 3000; Pittsburgh, PA: American Medical Services Corporation) și un manechin (MW13; Kyoto, Japonia: Kyoto Kagaku Co., Ltd.).Oxigenul pur a fost injectat la viteze de 1, 2, 3, 4 și 5 L/min și FiO2 a fost măsurat pentru fiecare.Pentru HFNC (MaxVenturi; Coleraine, Irlanda de Nord: Armstrong Medical), amestecurile de oxigen-aer au fost administrate în volume de 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 și 60 L, iar FiO2 a fost evaluate la fiecare caz.Pentru HFNC, experimentele au fost efectuate la concentrații de oxigen de 45%, 60% și 90%.
Concentrația de oxigen extraoral (BSM-6301; Tokyo, Japonia: Nihon Kohden Co.) a fost măsurată la 3 cm deasupra incisivilor maxilari cu oxigen furnizat printr-o canulă nazală (Finefit; Osaka, Japonia: Japan Medicalnext Co.) (Figura 1).) Intubarea utilizând un ventilator electric (HEF-33YR; Tokyo, Japonia: Hitachi) pentru a sufla aer din capul manechinului pentru a elimina respirația din spate expiratoare, iar FiO2 a fost măsurat 2 minute mai târziu.
După 120 de secunde de expunere la oxigen, FiO2 a fost măsurat în fiecare secundă timp de 30 de secunde.Ventilați manechinul și laboratorul după fiecare măsurătoare.FiO2 a fost măsurat de 3 ori în fiecare condiție.Experimentul a început după calibrarea fiecărui instrument de măsurare.
În mod tradițional, oxigenul este evaluat prin canule nazale, astfel încât FiO2 poate fi măsurat.Metoda de calcul folosită în acest experiment a variat în funcție de conținutul respirației spontane (Tabelul 1).Scorurile sunt calculate pe baza condițiilor de respirație stabilite în dispozitivul de anestezie (volum curent: 500 ml, frecvența respiratorie: 10 respirații/min, raportul inspirator-expirator {inhalare: raport expirație} = 1:2).
„Scorurile” sunt calculate pentru fiecare debit de oxigen.O canulă nazală a fost utilizată pentru a administra oxigen la LFNC.
Toate analizele au fost efectuate folosind software-ul Origin (Northampton, MA: OriginLab Corporation).Rezultatele sunt exprimate ca medie ± abaterea standard (SD) a numărului de teste (N) [12].Am rotunjit toate rezultatele la două zecimale.
Pentru a calcula „scorul”, cantitatea de oxigen insuflată în plămâni într-o singură respirație este egală cu cantitatea de oxigen din interiorul canulei nazale, iar restul este aer exterior.Astfel, cu un timp de respirație de 2 s, oxigenul livrat de canula nazală în 2 s este de 1000/30 ml.Doza de oxigen obtinuta din aerul exterior a fost de 21% din volumul curent (1000/30 ml).FiO2 final este cantitatea de oxigen livrată în volumul curent.Prin urmare, „estimarea” FiO2 poate fi calculată împărțind cantitatea totală de oxigen consumată la volumul curent.
Înainte de fiecare măsurătoare, monitorul de oxigen intratraheal a fost calibrat la 20,8%, iar monitorul de oxigen extraoral a fost calibrat la 21%.Tabelul 1 prezintă valorile medii ale FiO2 LFNC la fiecare debit.Aceste valori sunt de 1,5-1,9 ori mai mari decât valorile „calculate” (Tabelul 1).Concentrația de oxigen în afara gurii este mai mare decât în ​​aerul din interior (21%).Valoarea medie a scăzut înainte de introducerea fluxului de aer de la ventilatorul electric.Aceste valori sunt similare cu „valorile estimate”.Cu fluxul de aer, atunci când concentrația de oxigen din afara gurii este aproape de aerul camerei, valoarea FiO2 în trahee este mai mare decât „valoarea calculată” de mai mult de 2 L/min.Cu sau fără flux de aer, diferența de FiO2 a scăzut pe măsură ce debitul a crescut (Figura 2).
Tabelul 2 prezintă valorile medii FiO2 la fiecare concentrație de oxigen pentru o mască de oxigen simplă (mască de oxigen Ecolite; Osaka, Japonia: Japan Medicalnext Co., Ltd.).Aceste valori au crescut odată cu creșterea concentrației de oxigen (Tabelul 2).Cu același consum de oxigen, FiO2 al LFNK este mai mare decât cel al unei simple măști de oxigen.La 1-5 L/min, diferența de FiO2 este de aproximativ 11-24%.
Tabelul 3 prezintă valorile medii FiO2 pentru HFNC la fiecare debit și concentrație de oxigen.Aceste valori au fost apropiate de concentrația țintă de oxigen, indiferent dacă debitul a fost scăzut sau ridicat (Tabelul 3).
Valorile FiO2 intratraheale au fost mai mari decât valorile „estimate”, iar valorile FiO2 extraorale au fost mai mari decât aerul din cameră la utilizarea LFNC.S-a descoperit că fluxul de aer reduce FiO2 intratraheal și extraoral.Aceste rezultate sugerează că respirația expiratorie a avut loc în timpul reinhalării LFNC.Cu sau fără flux de aer, diferența de FiO2 scade pe măsură ce debitul crește.Acest rezultat sugerează că un alt factor poate fi asociat cu FiO2 crescut în trahee.În plus, ei au mai indicat că oxigenarea crește concentrația de oxigen în spațiul mort anatomic, ceea ce se poate datora unei creșteri a FiO2 [2].Este în general acceptat că LFNC nu provoacă reinspirație la expirație.Este de așteptat ca acest lucru să afecteze semnificativ diferența dintre valorile măsurate și „estimate” pentru canulele nazale.
La debite scăzute de 1–5 L/min, FiO2 al măștii simple a fost mai scăzută decât cea a canulei nazale, probabil pentru că concentrația de oxigen nu crește ușor atunci când o parte a măștii devine o zonă moartă anatomic.Fluxul de oxigen minimizează diluarea aerului din cameră și stabilizează FiO2 peste 5 L/min [12].Sub 5 L/min, valorile scăzute ale FiO2 apar din cauza diluării aerului din cameră și a reinhalării spațiului mort [12].De fapt, precizia debitmetrelor de oxigen poate varia foarte mult.MiniOx 3000 este utilizat pentru a monitoriza concentrația de oxigen, totuși dispozitivul nu are o rezoluție temporală suficientă pentru a măsura modificările concentrației de oxigen expirat (producătorii specifică 20 de secunde pentru a reprezenta un răspuns de 90%).Acest lucru necesită un monitor de oxigen cu un răspuns în timp mai rapid.
În practica clinică reală, morfologia cavității nazale, a cavității bucale și a faringelui variază de la persoană la persoană, iar valoarea FiO2 poate diferi de rezultatele obținute în acest studiu.În plus, starea respiratorie a pacienților diferă, iar un consum mai mare de oxigen duce la un conținut mai scăzut de oxigen în respirațiile expiratorii.Aceste condiții pot duce la scăderea valorilor FiO2.Prin urmare, este dificil să se evalueze FiO2 fiabil atunci când se utilizează LFNK și măști de oxigen simple în situații clinice reale.Cu toate acestea, acest experiment sugerează că conceptele de spațiu mort anatomic și respirația expiratorie recurentă pot influența FiO2.Având în vedere această descoperire, FiO2 poate crește semnificativ chiar și la debite mici, în funcție de condiții, mai degrabă decât de „estimații”.
Societatea Toracică Britanică recomandă medicilor să prescrie oxigen în funcție de intervalul de saturație țintă și să monitorizeze pacientul pentru a menține intervalul de saturație țintă [14].Deși „valoarea calculată” a FiO2 în acest studiu a fost foarte scăzută, este posibil să se obțină o FiO2 reală mai mare decât „valoarea calculată” în funcție de starea pacientului.
Când se utilizează HFNC, valoarea FiO2 este aproape de concentrația de oxigen setată, indiferent de debitul.Rezultatele acestui studiu sugerează că niveluri ridicate de FiO2 pot fi atinse chiar și la un debit de 10 L/min.Studii similare nu au arătat nicio modificare a FiO2 între 10 și 30 L [12,15].Se raportează că debitul mare al HFNC elimină necesitatea de a lua în considerare spațiul mort anatomic [2,16].Spațiul mort anatomic poate fi eliminat cu un debit de oxigen mai mare de 10 L/min.Dysart și colab.Se presupune că mecanismul principal de acțiune al VPT poate fi spălarea spațiului mort al cavității nazofaringiene, reducând astfel spațiul mort total și crescând proporția ventilației minute (adică, ventilația alveolară) [17].
Un studiu anterior HFNC a folosit un cateter pentru a măsura FiO2 în nazofaringe, dar FiO2 a fost mai scăzută decât în ​​acest experiment [15,18-20].Ritchie și colab.S-a raportat că valoarea calculată a FiO2 se apropie de 0,60 pe măsură ce debitul de gaz crește peste 30 L/min în timpul respirației nazale [15].În practică, HFNC-urile necesită debite de 10-30 L/min sau mai mari.Datorită proprietăților HFNC, condițiile din cavitatea nazală au un efect semnificativ, iar HFNC este adesea activat la debite mari.Dacă respirația se îmbunătățește, poate fi necesară și o scădere a debitului, deoarece FiO2 poate fi suficient.
Aceste rezultate se bazează pe simulări și nu sugerează că rezultatele FiO2 pot fi aplicate direct pacienților reali.Cu toate acestea, pe baza acestor rezultate, în cazul intubării sau al altor dispozitive decât HFNC, se poate aștepta ca valorile FiO2 să varieze semnificativ în funcție de condiții.Atunci când se administrează oxigen cu un LFNC sau o mască de oxigen simplă în cadrul clinic, tratamentul este de obicei evaluat numai prin valoarea „saturației arteriale periferice de oxigen” (SpO2) folosind un pulsioximetru.Odată cu dezvoltarea anemiei, se recomandă managementul strict al pacientului, indiferent de SpO2, PaO2 și conținutul de oxigen din sângele arterial.În plus, Downes și colab.şi Beasley şi colab.S-a sugerat că pacienții instabili pot fi într-adevăr expuși riscului din cauza utilizării profilactice a terapiei cu oxigen foarte concentrat [21-24].În perioadele de deteriorare fizică, pacienții care primesc oxigenoterapie foarte concentrată vor avea valori ridicate ale pulsoximetrului, ceea ce poate masca o scădere treptată a raportului P/F și, astfel, ar putea să nu alerteze personalul la momentul potrivit, ceea ce duce la o deteriorare iminentă care necesită intervenție mecanică.a sustine.Se credea anterior că FiO2 ridicat oferă protecție și siguranță pentru pacienți, dar această teorie nu este aplicabilă cadrului clinic [14].
Prin urmare, trebuie avută grijă chiar și atunci când se prescrie oxigen în perioada perioperatorie sau în stadiile incipiente ale insuficienței respiratorii.Rezultatele studiului arată că măsurătorile precise ale FiO2 pot fi obținute numai cu intubație sau HFNC.Când se utilizează o mască LFNC sau o mască simplă de oxigen, trebuie furnizat oxigen profilactic pentru a preveni detresa respiratorie ușoară.Este posibil ca aceste dispozitive să nu fie adecvate atunci când este necesară o evaluare critică a stării respiratorii, în special atunci când rezultatele FiO2 sunt critice.Chiar și la debite scăzute, FiO2 crește odată cu fluxul de oxigen și poate masca insuficiența respiratorie.În plus, chiar și atunci când se utilizează SpO2 pentru tratamentul postoperator, este de dorit să existe un debit cât mai scăzut posibil.Acest lucru este necesar pentru detectarea precoce a insuficienței respiratorii.Fluxul mare de oxigen crește riscul de eșec al detectării precoce.Doza de oxigen trebuie determinată după stabilirea semnelor vitale care sunt îmbunătățite cu administrarea de oxigen.Numai pe baza rezultatelor acestui studiu, nu se recomandă schimbarea conceptului de management al oxigenului.Cu toate acestea, credem că noile idei prezentate în acest studiu ar trebui luate în considerare în ceea ce privește metodele utilizate în practica clinică.În plus, atunci când se determină cantitatea de oxigen recomandată de ghiduri, este necesar să se stabilească debitul adecvat pentru pacient, indiferent de valoarea FiO2 pentru măsurătorile de rutină ale debitului inspirator.
Ne propunem să reconsiderăm conceptul de FiO2, luând în considerare sfera oxigenoterapiei și condițiile clinice, deoarece FiO2 este un parametru indispensabil pentru gestionarea administrării oxigenului.Cu toate acestea, acest studiu are mai multe limitări.Dacă FiO2 poate fi măsurat în traheea umană, se poate obține o valoare mai precisă.Cu toate acestea, în prezent este dificil să se efectueze astfel de măsurători fără a fi invaziv.În viitor, ar trebui efectuate cercetări suplimentare folosind dispozitive de măsurare neinvazive.
În acest studiu, am măsurat FiO2 intratraheal folosind modelul de simulare a respirației spontane LFNC, mască simplă de oxigen și HFNC.Gestionarea oxigenului în timpul expirației poate duce la o creștere a concentrației de oxigen în spațiul mort anatomic, care poate fi asociată cu o creștere a proporției de oxigen inhalat.Cu HFNC se poate obține o proporție mare de oxigen inhalat chiar și la un debit de 10 l/min.La determinarea cantității optime de oxigen, este necesar să se stabilească debitul adecvat pentru pacient și condițiile specifice, nu depinde doar de valorile fracției de oxigen inhalat.Estimarea procentului de oxigen inhalat atunci când se utilizează un LFNC și o mască de oxigen simplă într-un cadru clinic poate fi o provocare.
Datele obținute indică faptul că respirația expiratoare este asociată cu o creștere a FiO2 în traheea LFNC.La determinarea cantității de oxigen recomandată de ghiduri, este necesar să se stabilească debitul adecvat pentru pacient, indiferent de valoarea FiO2 măsurată folosind fluxul inspirator tradițional.
Subiecți umani: Toți autorii au confirmat că nu au fost implicați oameni sau țesuturi în acest studiu.Subiecți animale: Toți autorii au confirmat că nu au fost implicate animale sau țesuturi în acest studiu.Conflicte de interese: În conformitate cu Formularul uniform de divulgare ICMJE, toți autorii declară următoarele: Informații de plată/serviciu: Toți autorii declară că nu au primit sprijin financiar de la nicio organizație pentru lucrarea trimisă.Relații financiare: Toți autorii declară că nu au în prezent sau în ultimii trei ani relații financiare cu vreo organizație care ar putea fi interesată de lucrarea depusă.Alte relații: Toți autorii declară că nu există alte relații sau activități care ar putea afecta lucrarea trimisă.
Dorim să-i mulțumim domnului Toru Shida (IMI Co., Ltd, Centrul de servicii pentru clienți Kumamoto, Japonia) pentru asistența oferită în acest studiu.
Kojima Y., Sendo R., Okayama N. et al.(18 mai 2022) Raportul de oxigen inhalat în dispozitivele cu debit scăzut și mare: un studiu de simulare.Cure 14(5): e25122.doi:10.7759/cureus.25122
© Copyright 2022 Kojima et al.Acesta este un articol cu ​​acces deschis distribuit în conformitate cu termenii licenței Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Utilizarea, distribuirea și reproducerea nelimitate pe orice mediu sunt permise, cu condiția să fie creditate autorul și sursa originală.
Acesta este un articol cu ​​acces deschis distribuit sub Licența de Atribuire Creative Commons, care permite utilizarea, distribuirea și reproducerea fără restricții pe orice mediu, cu condiția ca autorul și sursa să fie creditate.
(a) monitor de oxigen, (b) manechin, (c) plămân de testare, (d) dispozitiv de anestezie, (e) monitor de oxigen și (f) ventilator electric.
Setările ventilatorului au fost următoarele: volum curent 500 ml, frecvența respiratorie 10 respirații/min, raportul inspirator/expirator (raport inhalare/expirație) 1:2 (timp de respirație = 1 s).Pentru experimente, complianța plămânului de testare a fost setată la 0,5.
„Scorurile” sunt calculate pentru fiecare debit de oxigen.O canulă nazală a fost utilizată pentru a administra oxigen la LFNC.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) este procesul nostru unic de evaluare post-publicare peer review.Aflați mai multe aici.
Acest link vă va duce către un site web terță parte care nu este afiliat cu Cureus, Inc. Vă rugăm să rețineți că Cureus nu este responsabil pentru niciun conținut sau activități conținute pe site-urile partenere sau afiliate ale noastre.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) este procesul nostru unic de evaluare post-publicare peer review.SIQ™ evaluează importanța și calitatea articolelor folosind înțelepciunea colectivă a întregii comunități Cureus.Toți utilizatorii înregistrați sunt încurajați să contribuie la SIQ™ al oricărui articol publicat.(Autorii nu își pot evalua propriile articole.)
Evaluările ridicate ar trebui rezervate lucrărilor cu adevărat inovatoare în domeniile lor respective.Orice valoare peste 5 ar trebui considerată peste medie.În timp ce toți utilizatorii înregistrați ai Cureus pot evalua orice articol publicat, opiniile experților în domeniu au mult mai multă greutate decât cele ale nespecialiștilor.SIQ™ al unui articol va apărea lângă articol după ce a fost evaluat de două ori și va fi recalculat cu fiecare punctaj suplimentar.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) este procesul nostru unic de evaluare post-publicare peer review.SIQ™ evaluează importanța și calitatea articolelor folosind înțelepciunea colectivă a întregii comunități Cureus.Toți utilizatorii înregistrați sunt încurajați să contribuie la SIQ™ al oricărui articol publicat.(Autorii nu își pot evalua propriile articole.)
Vă rugăm să rețineți că, procedând astfel, sunteți de acord să fiți adăugat la lista noastră lunară de corespondență prin e-mail.