JavaScript este în prezent dezactivat în browserul dvs.Unele caracteristici ale acestui site web nu vor funcționa dacă JavaScript este dezactivat.
Înregistrați-vă cu detaliile dvs. specifice și medicamentul de interes specific și vom asocia informațiile pe care le furnizați cu articolele din baza noastră de date extinsă și vă vom trimite prin e-mail imediat o copie PDF.
Antonio M. Fea, 1 Andrea Gilardi, 1 Davide Bovone, 1 Michele Reibaldi, 1 Alessandro Rossi, 1 Earl R. Craven21 Diploma Universității Științifice Oftalmologice din Torino, Torino, Italia;2 Universitatea Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, SUA Centrul de excelență pentru glaucom Elmer Eye Institute Autor corespondent: Antonio M. Fea, +39 3495601674, e-mail [email protected] Rezumat: PRESERFLO™ MicroShunt este un nou dispozitiv pentru chirurgia glaucomului minim invazivă (MIGS) ) implantat ab externo, umoarea apoasă este drenată în spațiul subconjunctival.A fost dezvoltat ca un tratament mai sigur și mai puțin invaziv pentru pacienții cu glaucom primar cu unghi deschis (POAG) necontrolat din punct de vedere medical.Abordarea clasică a implantării MicroShunt implică diferiți pași critici, inclusiv crearea unui mic buzunar scleral cu o lamă de 1 mm, introducerea unui ac de 25G (25G) prin buzunarul scleral în camera anterioară (AC) și apoi calibrul 23 cu pereți subțiri ( 23G ) Canula spăla stentul.Cu toate acestea, introducerea acului în buzunarul scleral creează un canal incorect, ceea ce face dificilă filetarea dispozitivului.Scopul acestui articol este de a propune o metodă simplificată de implantare.Metoda noastră sugerează realizarea unui tunel scleral folosind direct un ac de 25G și utilizarea acestui ac de 25G în limb pentru a împinge ușor sclera în AC.MicroShunt a fost apoi asamblat pe o canulă 23G care a fost atașată la o seringă de 1 ml.Dispozitivul poate fi apoi spălat cu o seringă.Astfel, scurgerea poate fi confirmată imediat prin observarea picăturilor de apă care se scurg din deschiderile exterioare ale stentului.Această nouă abordare poate avea diverse beneficii potențiale, cum ar fi un control mai bun al locului de intrare, evitarea pasajelor false, reducerea sau eliminarea riscului de scurgere laterală a umorii apoase, promovarea unei căi paralele la planul irisului și o viteză mai mare.Cuvinte cheie: MIGS, glaucom cu unghi deschis, Preserflo, MicroShunt, chirurgie glaucom, filtrare subconjunctivală.
În ultimii ani, chirurgia minim invazivă sau minim invazivă (MIGS) a apărut în domeniul chirurgiei glaucomului.1-5 Aceste dispozitive MIGS au fost dezvoltate pentru tratamentul pacienților nesupravegheați medical cu glaucom primar cu unghi deschis (POAG) pentru a îmbunătăți siguranța, menținând în același timp eficacitatea scăderii presiunii intraoculare (PIO).1-5 dispozitive MIGS pot fi împărțite în: trabeculare, supracoroidale și subconjunctivale.1,3 Fluxul subconjunctival imită mecanismul trabeculectomiei.În comparație cu trabeculectomia, oferă o presiune intraoculară postoperatorie mai mică, oferind proceduri standardizate și o siguranță mai mare.1-5 Toate dispozitivele subconjunctivale se bazează pe implantarea tubulară.Dimensiunile lumenului acestor dispozitive au fost aproximate folosind ecuația fluxului laminar Hagen-Poiseuille.1 În general, lumenul este ales pentru a preveni hipotensiunea cronică și este suficient de mare pentru a evita ocluzia.
Deși există o anumită dezbatere cu privire la considerarea MicroShunt ca MIGS, în sensul acestui document, termenul MIGS va fi aplicat acestuia.Implantul PreserfloTM MicroShunt a fost introdus recent.6 Șuntul constă dintr-un bloc de polistiren, un bloc de izobutilenă, un polimer de stiren care a fost folosit anterior ca stent coronarian deoarece provoacă inflamație și încapsulare minime.7,8 Dispozitivul are 8,5 mm lungime și un lumen de 70 µm pentru a controla fluxul și a menține IOP peste 5 mmHg.(cu producție medie de apă).8 Lungimea dispozitivului permite o mai mare scurgere posterioară a apei, de aceea se recomandă o incizie posterioară largă.
În general, cadranul oblic este locul preferat pentru implantare, deoarece evită accesul la mușchiul drept superior.Concentrațiile mitomicinei-C (MMC) și timpul de expunere au variat în funcție de factorii de risc sau de experiența chirurgului.9-16
Această scurtă prezentare generală are scopul de a sublinia modificări ulterioare ale procedurii pentru implantarea MicroShunt mai rapidă și mai ușoară.
Revizuirea dosarelor medicale a fost aprobată de Comitetul de etică al Universității din Torino.Deoarece aceasta a fost o revizuire retrospectivă a dosarelor medicale, comitetul de etică a renunțat la cerința de a obține consimțământul informat scris pentru a participa la studiu.Cu toate acestea, toți participanții au furnizat consimțământul informat scris înainte de operație.
Pentru a asigura confidențialitatea pacienților, informațiile acestora sunt anonimizate prin utilizarea unor identificatori unici.Protocolul de studiu a urmat principiile Declarației de la Helsinki și Ghidurile pentru o bună practică clinică/Comitetul internațional de coordonare.
Studiul de față a inclus pacienți consecutivi cu POAG cu vârsta ≥18 ani și pacienți tratați cu medicamente cu PIO preoperatorie ≥23 mmHg care au suferit implantare independentă de MicroShunt.
PRESERFLOTM MicroShunt (Santen ex Innfocus, Miami, FL, SUA) este furnizat într-un kit de ambalare steril care conține un marker scleral de 3 mm, o lamă triunghiulară de 1 mm, 3 LASIK ShieldsTM (EYETEC, Antwerp, Belgia), un marker și o dimensiune 25. ac (25G).
Înainte de a utiliza MicroShunt, producătorul recomandă reumplerea cu o canulă 23G, care nu este inclusă în kit.
Deși este un plus faptul că chirurgii glaucom sunt familiarizați cu procedura clasică de implantare, unii dintre pași pot fi provocatori.În special, atunci când acul 25G alunecă, vârful său poate crea un canal incorect/incorect într-un plan diferit sau poate intra în camera anterioară fără a ajunge la vârful tunelului scleral.Este cu adevărat dificil să controlezi traseul acului 25G deoarece spațiul din interiorul tunelului scleral este virtual, sau cel puțin foarte subțire (vezi Fig. 1).
Figura 1. Privire de ansamblu asupra principalelor etape ale noii tehnici chirurgicale.(A) Acul este proiectat să pătrundă în sclera la 3 mm de margine.(B) Odată ce acul ajunge în limb, este împins în jos.(C) Acul intră în camera anterioară.(D) După crearea unui tunel cu o lamă triunghiulară, traseul acului folosit pentru a intra în camera anterioară poate să nu urmeze tunelul, creând un pasaj fals.
În unele cazuri, această problemă poate face dificilă introducerea microșuntului în camera anterioară (AC), deoarece vârful acestuia este blocat în tunel.În plus, această manipulare poate fi mai dificilă la ochii cu anatomie anormală a limbilor.
De asemenea, dacă a doua încercare încă eșuează, chirurgul poate fi obligat să implanteze dispozitivul într-o ordine mai avantajoasă.Acest loc este mai predispus la cicatrici ulterioare din cauza prezenței dreptului abdominal superior.
Pentru a evita această problemă, o opțiune este să injectați AK cu vârful unui microcuțit folosit pentru a crea un buzunar scleral.În timp ce această metodă economisește timp și previne crearea de paragrafe eronate, poate fi dificil să se estimeze lungimea unui AC primit.În plus, forma triunghiulară a lamei definește o cale mai mare, care creează un flux lateral în perioada postoperatorie timpurie.Conform legii lui Poiseuille, curgerea laterală invalidează și încercările de a crea un anumit flux de apă din AC, care poate contribui la dezvoltarea hipotensiunii.
Tehnica noastră chirurgicală oferă două îmbunătățiri față de procedurile chirurgicale tradiționale.Primul este să utilizați direct un ac 25G ca tunel.Ca o a doua îmbunătățire, tehnica noastră propune atașarea unei canule 23G, care este folosită în mod obișnuit pentru aspirația uleiului de silicon, la capătul posterior al MicroShunt.Astfel, chirurgul poate spăla dispozitivul direct în timpul instalării firului.
Utilizarea unui ac 25G pentru a crea un tunel simplifică procedura chirurgicală, deoarece elimină necesitatea unui buzunar scleral și reduce semnificativ zona sclerale implicată în procedură.În plus, această îmbunătățire ajută la minimizarea potențialului deteriorare pe termen lung a celulelor endoteliale prin comprimarea sclera pe măsură ce se apropie de limb, intrând astfel în iris într-un plan mai paralel (vezi Figura 1 și videoclipul suplimentar).
A doua imbunatatire oferita de noua tehnologie este folosirea unei canule de 23 G, similara cu canula folosita in mod obisnuit pentru aspirarea uleiului de silicon.Această canulă 23G fixează perfect MicroShunt și îl face ușor de spălat.În plus, fluidul injectat în AC crește și presiunea, permițând umorii apoase să curgă prin capătul distal al dispozitivului (vezi Figura 1 și videoclipul suplimentar).
Experiența noastră clinică a inclus 15 ochi de la 15 pacienți cu OAG care au suferit un microșunt independent și au fost urmăriți timp de 3 luni.Deși există date despre medicamentele care scad presiunea intraoculară și medicamentele care scad presiunea intraoculară, scopul nostru principal a fost să ne concentrăm asupra complicațiilor postoperatorii precoce.
Toți pacienții au fost caucazieni, vârsta mediană (interval intercuartil, IqR) a fost de 76,0 (interval 71,8 până la 84,3) ani, 6 (40,0%) au fost femei.Principalele caracteristici demografice și clinice sunt rezumate în Tabelul 2.
PIO mediană (IqR) a scăzut de la 28,0 (27,0 la 32,5) mm Hg.Artă.la începutul studiului la 11,0 (10,0 până la 12,0) mm Hg.Artă.după 3 luni (diferența mediană Hodges-Lehman: -18,0 mmHg, interval de încredere 95%: -22,0 până la -14,0 mmHg, p=0,0010) (Fig. 2).În mod similar, numărul de medicamente antihipertensive oftalmice a scăzut semnificativ de la 3,0 (2,2-3,0) medicamente la momentul inițial la 0,0 (0,0-0,12) medicamente la 3 luni (diferența medie Hodges-Lehman: -2,5 medicamente) Medicament, IC 95%: -3,0 la -2,0 Medicament, p = 0,0007).După 3 luni, niciunul dintre pacienți nu a luat medicamente sistemice pentru a scădea IOP.
Figura 2 Presiunea intraoculară medie în timpul urmăririi.Barele verticale reprezintă intervale intercuartile. *p < 0,005 în comparație cu valoarea inițială (testul Friedman și analiza post-hoc pentru comparații pe perechi au fost făcute cu metoda Conover). *p < 0,005 în comparație cu valoarea inițială (testul Friedman și analiza post-hoc pentru comparații pe perechi au fost făcute cu metoda Conover). * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для понали поны поны порный ны по методу Коновера). * p < 0,005 în comparație cu valoarea inițială (testul Friedman și analiza post-hoc pentru comparații pe perechi au fost efectuate prin metoda lui Conover). *p < 0,005 与基线相比（弗里德曼检验和成对比较的事后分析是使用Conover 方法傌法的事后分析是使用 *p < 0,005 * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для ни парны паридмана с использованием метода Коновера). * p < 0,005 în comparație cu valoarea inițială (testul Friedman și analiza post-hoc pentru comparații pe perechi au fost efectuate folosind metoda Conover).
Acuitatea vizuală a scăzut semnificativ în ziua 1, săptămâna 1 și luna 1 comparativ cu valorile preoperatorii, dar s-a recuperat și s-a stabilizat din luna 2 (Fig. 3).
Orez.3. Revizuirea acuității vizuale la distanță corectată mediană (BCDVA) în timpul urmăririi.Barele verticale reprezintă intervale intercuartile. *p < 0,01 în comparație cu valoarea inițială (testul Friedman și analiza post-hoc pentru comparații pe perechi au fost făcute cu metoda Conover). *p < 0,01 în comparație cu valoarea inițială (testul Friedman și analiza post-hoc pentru comparații pe perechi au fost făcute cu metoda Conover). *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для поны понарны постерный ны по методу Коновера). *p < 0,01 în comparație cu valoarea inițială (testul Friedman și analiza post-hoc pentru comparații pe perechi au fost efectuate folosind metoda Conover). *p < 0,01 与基线相比（Friedman 检验和成对比较的事后分析是使用Conover 方法完成。的（ *p < 0,01 *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для ни парны паридмана с использованием метода Коновера). *p < 0,01 comparativ cu valoarea inițială (testul Friedman și analiza post-hoc pentru comparații pe perechi au fost efectuate folosind metoda Conover).
În ceea ce privește siguranța, doi ochi (13,3%) au dezvoltat o hifemă (aproximativ 1 mm) în prima zi postoperatorie, care s-a rezolvat complet în decurs de o săptămână.Dezlipirea periferică de coroidă a apărut la trei ochi (20,0%), care s-a rezolvat cu succes cu terapie medicală în decurs de o lună.Niciunul dintre pacienți nu a necesitat o intervenție chirurgicală suplimentară.
Datele disponibile în prezent care evaluează eficacitatea și siguranța MicroShunt arată rezultate promițătoare, deși limitate.9-16 Experiența chirurgului și rezultatele clinice sunt esențiale pentru îmbunătățirea și simplificarea tehnicii chirurgicale.
În acest articol, ne propunem să demonstrăm o tehnică mai rapidă, mai consistentă și mai ușoară pentru implantarea acestui dispozitiv.Datele clinice ale metodei au fost concepute pentru a căuta complicații precoce care pot fi asociate cu metoda și nu pentru a analiza eficacitatea acesteia.
Dispozitivul are două nervuri laterale, a căror funcție teoretică este de a preveni posibila curgere laterală și mișcarea MicroShunt.6,8 Metodele tradiționale implică utilizarea unei lame triunghiulare pentru a crea un buzunar scleral de mică adâncime în spatele limbului și la 3 mm proximal de limb pentru a găzdui aceste aripioare laterale.Cu toate acestea, lungimea sa și faptul că buzunarul scleral începe la 3 mm de limb au ca rezultat ca dispozitivul să iasă semnificativ în camera anterioară.Din această cauză, implantăm rareori dispozitive cu nervuri sub buzunarul scleral atunci când folosim tehnica clasică pentru a preveni creșterea excesivă a dispozitivului în camera anterioară.
Cu tehnologia noastră, stentul este liber să se miște și să se deplaseze, deoarece coastele sunt accesibile sub capsula Tenon.Cu toate acestea, trebuie subliniat că nu a avut loc nicio dislocare în eșantionul nostru.
Utilizarea acelor pentru a crea tuneluri sclerale pentru dispozitivele de drenaj implantate nu este o noutate.Albis-Donado et al.[17] au raportat rezultate clinice bune la pacienții supuși implantării valvei Ahmed pentru glaucom printr-un tunel scleral creat de ac, fără utilizarea unui plasture care acoperă tubul.
În tehnica noastră, am folosit 25G cu un diametru exterior de 0,515 mm și o lungime a căii de 3 până la 4 mm, ceea ce a fost suficient pentru a ține dispozitivul în siguranță.Având în vedere diametrul exterior al MicroShunt de 0,35 mm, utilizarea unui stylus mai mic poate avea ca rezultat o prindere mai stabilă și un flux lateral mai mic.Pot fi folosite ace 26 (0,466), 27G (0,413) sau chiar 28G (0,362), dar nu avem experiență cu ace cu diametru mai mic.Sunt necesare studii suplimentare pe termen mediu și lung pentru a evalua aceste opțiuni.
O altă problemă potențială a acestei tehnici este eroziunea sclerală.Cu toate acestea, trebuie remarcat că o tehnică similară folosind lama microvitreoretinală 20G18 sau acul mai mare 22-23G17 a fost descrisă pentru implanturile Molteno fără migrare sau eroziune18 și Ahmed cu retracție minimă a tubului (4/186).17
Tehnica acului are mai multe avantaje față de metodele tradiționale de transplant, cum ar fi o procedură mai rapidă, o tranziție mai plată între conjunctivă și cornee și o incidență mai mică a delen și a veziculelor dureroase.17,18 În plus, ambele studii au arătat că absența coroziunii a fost asociată cu o potrivire strânsă între țeavă și tunel, ducând la mai puțin uzură și uzură.17.18
În ceea ce privește siguranța, rata complicațiilor postoperatorii pare să fie ceva mai mare decât cea raportată în alte articole, dar trebuie menționat că am avut o grijă deosebită să raportăm chiar și complicațiile prozaice în acest articol, dar niciuna dintre aceste complicații nu a avut importanță clinică. .
Deși incidența tunelurilor false nu a fost raportată în studiile anterioare9-16, această complicație intraoperatorie poate să apară și să determine crearea unui alt tunel lateral, crescând riscul de hifemă și posibil ocupând spațiu.poziție mai puțin favorabilă.
Acest scurt raport are câteva limitări care trebuie menționate.Dintre acestea, cele mai importante sunt dimensiunea limitată a eșantionului, timpul scurt de urmărire și lipsa unui grup de control.Cu toate acestea, acest articol descrie o metodă care îmbunătățește semnificativ inserarea unui microșunt cu aceeași rată de complicații intraoperatorii și postoperatorii precoce ca și în cazul metodelor convenționale.9-16
În concluzie, utilizarea unui ac pentru a crea o cale intrasclerală a arătat rezultate promițătoare la acest grup mic de pacienți.Utilizarea acestuia poate fi deosebit de utilă atunci când prezența altor echipamente limitează spațiul.Sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina stabilitatea pe termen lung a acestei tehnici și beneficiile potențiale ale acelor mai mici.
Serviciile de scriere medicală și editoriale sunt furnizate de Antonio Martínez (MD), Ciencia y Deporte SL, cu finanțare nerestricționată de la Universitatea din Torino.
Autorii ar dori, de asemenea, să mulțumească lui A Mazzoleni, L Guazzone, C Caiafa, E Suozzo, M Pallotta și M Grindi pentru colaborarea lor în timpul studiului.
Dr. Antonio M. Fea este consultant pentru Glaukos, Ivantis, iSTAR, EyeD și consultant plătit pentru AbbVie, pe lângă lucrările prezentate.Dr. Earl R. Craven este în prezent angajat al AbbVie și raportează cheltuielile personale către Santen pe lângă munca prezentată.Autorii nu raportează alte conflicte de interese în această lucrare.
1. Ansari E. Noi perspective asupra implanturilor pentru chirurgia glaucomului minim invazivă (MIGS).lacrimi.2017;6(2):233–241.doi: 10.1007/s40123-017-0098-2
2. Bar-David L., Blumenthal EZ Evoluția chirurgiei glaucomului în ultimii 25 de ani.Rambam Maimonides Med J. 2018;9(3):e0024.DOI: 10.5041/RMJ.10345.
3. Mathew DJ, achiziționat de YM.Chirurgia glaucomului minim invazivă: o evaluare critică a literaturii.Annu Rev Vis Sci.2020;6:47-89.doi:10.1146/annurev-vision-121219-081737
4. Vinod K., Gerd SJ Siguranța chirurgiei glaucomului minim invazive.Kurr Opin Oftalmologie.2021;32(2):160-168.doi: 10.1097/ICU.0000000000000731
5. Pereira ICF, van de Wijdeven R, Wyss HM et al.Implanturi tradiționale de glaucom și noi dispozitive MIGS: o revizuire cuprinzătoare a opțiunilor actuale și a direcțiilor viitoare.Ochi.2021;35(12):3202–3221.doi: 10.1038/s41433-021-01595-x
6. Lee RMH, Bouremel Y, Eames I, Brocchini S, Khaw PT.Traducere echipament pentru chirurgia glaucom minim invazivă.Știința traducerii clinice.2020;13(1):14-25.doi: 10.1111/cts.12660
7. Pinchuk L, Wilson J, Barry JJ și colab.Utilizarea medicală a poli(stiren-bloc-izobutilenă-bloc-stiren) ("SIBS").biomateriale.2008;29(4):448–460.doi:10.1016/j.biomaterials.2007.09.041
8. Beckers Yu.M., Pinchuk L. Chirurgie minim invazivă a glaucomului folosind un nou șunt subconjunctival Ab-exerno – stare și revizuire a literaturii.Ediția oftalmologică europeană 2019;13(1):27–30.doi: 10.17925/EOR.2019.13.1.27