„Nu vă îndoiți niciodată că un grup mic de cetățeni atenți și dedicați poate schimba lumea.De fapt, este singurul de acolo.”
Misiunea lui Cureus este de a schimba modelul de lungă durată de publicare medicală, în care prezentarea cercetărilor poate fi costisitoare, complexă și consumatoare de timp.
Neuroradiologie, transfer vertebral, vertebroplastie cervicală, abord posterolateral, ac curbat, neuroradiologie intervențională, vertebroplastie percutanată
Citează acest articol ca: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 mai 2022) Vertebroplastie pentru fracturi patologice C2: un caz clinic unic folosind tehnica acului curbat.Cure 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
Vertebroplastia minim invazivă a apărut ca un tratament alternativ viabil pentru fracturile vertebrale patologice.Vertebroplastia este bine documentată în abordul posterolateral toracic și lombar, dar este rar utilizată la nivelul coloanei cervicale din cauza numeroaselor structuri neuronale și vasculare importante care ar trebui evitate.Utilizarea tehnicii și imagisticii cu atenție este esențială pentru a manipula structurile critice și pentru a minimiza riscul de complicații.Într-un abord posterolateral, leziunea ar trebui să fie localizată pe un traiect drept al acului lateral de vertebra C2.Această abordare poate limita tratamentul adecvat al leziunilor mai localizate medial.Descriem un caz clinic unic de abordare posterolaterală de succes și sigură pentru tratamentul metastazelor C2 mediale distructive folosind un ac curbat.
Vertebroplastia presupune înlocuirea materialului intern al corpului vertebral pentru a repara fracturile sau instabilitatea structurală.Cimentul este adesea folosit ca material de ambalare, ceea ce duce la creșterea rezistenței vertebrelor, la reducerea riscului de colaps și la scăderea durerii, în special la pacienții cu osteoporoză sau leziuni osoase osteolitice [1].Vertebroplastia percutanată (PVP) este utilizată în mod obișnuit ca adjuvant la analgezice și radioterapie pentru ameliorarea durerii la pacienții cu fracturi vertebrale secundare malignității.Această procedură se efectuează de obicei la nivelul coloanei toracice și lombare prin pedicul posterolateral sau abord extrapedicular.PVP nu se efectuează de obicei în coloana cervicală din cauza dimensiunii mici a corpului vertebral și a problemelor tehnice asociate cu prezența unor structuri neurovasculare importante în coloana cervicală, cum ar fi măduva spinării, arterele carotide, venele jugulare și nervii cranieni.2].PVP, în special la nivelul C2, este relativ rar sau chiar mai rar din cauza complexității anatomice și a implicării tumorale la nivelul C2.În cazul leziunilor osteolitice instabile, vertebroplastia poate fi efectuată dacă procedura este considerată prea complicată.În leziunile PVP ale corpilor vertebrali C2, un ac drept este utilizat de obicei din abord anterolateral, posterolateral, translațional sau transoral (faringian) pentru a evita structurile critice [3].Utilizarea unui ac drept indică faptul că leziunea trebuie să urmeze această traiectorie pentru o vindecare adecvată.Leziunile din afara traiectoriei directe pot avea ca rezultat un tratament limitat, inadecvat sau excluderea completă de la tratamentul adecvat.Tehnica PVP cu ac curbat a fost utilizată recent în coloana lombară și toracică, cu rapoarte de manevrabilitate crescută [4,5].Cu toate acestea, utilizarea acelor curbate în coloana cervicală nu a fost raportată.Descriem un caz clinic al unei fracturi patologice rare C2 secundară cancerului pancreatic metastatic tratat cu PVP cervical posterior.
Un bărbat în vârstă de 65 de ani s-a prezentat la spital cu durere severă la umărul drept și gât, care a persistat timp de 10 zile fără ameliorare cu medicamente fără prescripție medicală.Aceste simptome nu sunt asociate cu nicio amorțeală sau slăbiciune.Avea un istoric semnificativ de cancer pancreatic metastatic slab diferențiat stadiul IV, hipertensiune arterială și alcoolism sever.El a finalizat 6 cicluri de FOLFIRINOX (leucovorin/leucovorin, fluorouracil, clorhidrat de irinotecan și oxaliplatin), dar a început un nou regim de gemzar și abraxan în urmă cu două săptămâni din cauza progresiei bolii.La examenul fizic, nu a avut sensibilitate la palparea coloanei cervicale, toracice sau lombare.În plus, nu au existat deficiențe senzoriale și motorii la extremitățile superioare și inferioare.Reflexele sale bilaterale erau normale.O tomografie computerizată (CT) în afara spitalului a coloanei cervicale a arătat leziuni osteolitice compatibile cu boala metastatică care implică partea dreaptă a corpului vertebral C2, masa C2 dreaptă, placa vertebrală dreaptă adiacentă și partea deprimată a C2. .Blocul suprafeței articulare dreapta sus (Fig. 1).Un neurochirurg consultat, s-a efectuat imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a coloanei cervicale, toracice și lombare, ținând cont de leziunile osteolitice metastatice.Rezultatele RMN au arătat hiperintensitate T2, masă de țesut moale izointens T1 înlocuind partea dreaptă a corpului vertebral C2, cu difuzie limitată și îmbunătățire post-contrast.A primit radioterapie fără nicio ameliorare vizibilă a durerii.Serviciul de neurochirurgie recomandă să nu se efectueze intervenții chirurgicale de urgență.Prin urmare, radiologia intervențională (IR) a fost necesară pentru un tratament suplimentar din cauza durerii severe și a riscului de instabilitate și posibilă compresie a măduvei spinării.După evaluare, s-a decis să se efectueze plastia coloanei vertebrale percutanată C2 ghidată de CT folosind un abord posterolateral.
Panoul A prezintă neregularități distincte și corticale (săgeți) pe partea anterioară dreaptă a corpului vertebral C2.Expansiunea asimetrică a articulației atlantoaxiale drepte și neregularitatea corticală la C2 (săgeată groasă, B).Aceasta, împreună cu transparența masei din partea dreaptă a C2, indică o fractură patologică.
Pacientul a fost plasat în poziția culcat în partea dreaptă și s-au administrat 2,5 mg de Versed și 125 μg de fentanil în doze divizate.Inițial, corpul vertebral C2 a fost poziționat și s-au injectat 50 ml de contrast intravenos pentru a localiza artera vertebrală dreaptă și a planifica traiectoria de acces.Apoi, un ac introductor de calibrul 11 ​​a fost avansat către partea posterioară-medială a corpului vertebral din abordul posterolateral drept (Fig. 2a).Apoi a fost introdus un ac curbat Stryker TroFlex® (Fig. 3) și plasat în partea medială inferioară a leziunii osteolitice C2 (Fig. 2b).Cimentul osos polimetil metacrilat (PMMA) a fost preparat conform instrucțiunilor standard.În această etapă, sub control CT-fluoroscopic intermitent, ciment osos a fost injectat printr-un ac curbat (Fig. 2c).Odată ce a fost obținută umplerea adecvată a părții inferioare a leziunii, acul a fost parțial retras și rotit pentru a accesa poziția superioară a leziunii medii (Fig. 2d).Nu există rezistență la repoziționarea acului deoarece această leziune este o leziune osteolitică severă.Injectați ciment PMMA suplimentar peste leziune.S-a avut grijă să se evite scurgerea cimentului osos în canalul spinal sau în țesuturile moi paravertebrale.După obținerea umplerii satisfăcătoare cu ciment, acul curbat a fost îndepărtat.Imagistica postoperatorie a arătat o vertebroplastie cu ciment osos PMMA (Figurile 2e, 2f).Examenul neurologic postoperator nu a evidențiat nicio defecte.Câteva zile mai târziu pacienta a fost externată cu guler cervical.Durerea lui, deși nu s-a rezolvat complet, a fost mai bine controlată.Pacienta a murit tragic la câteva luni după externarea din spital din cauza complicațiilor cancerului pancreatic invaziv.
Imagini de tomografie computerizată (CT) care prezintă detaliile procedurii.A) Inițial, a fost introdusă o canulă externă de calibrul 11 ​​din abordul posterolateral drept planificat.B) Introducerea unui ac curbat (săgeată dublă) prin canulă (săgeată simplă) în leziune.Vârful acului este plasat mai jos și mai medial.C) Cimentul polimetil metacrilat (PMMA) a fost injectat în fundul leziunii.D) Acul îndoit este retras și reintrodus în partea medială superioară, apoi este injectat cimentul PMMA.E) și F) arată distribuția cimentului PMMA după tratament în planul coronal și sagital.
Metastazele vertebrale sunt cel mai frecvent observate la sân, prostată, plămâni, tiroide, celulele renale, vezică urinară și melanom, cu o incidență mai mică a metastazelor scheletice variind de la 5 la 20% în cancerul pancreatic [6,7].Implicarea colului uterin în cancerul pancreatic este și mai rară, doar patru cazuri raportate în literatură, în special cele asociate cu C2 [8-11].Implicarea coloanei vertebrale poate fi asimptomatică, dar atunci când este combinată cu fracturi, poate duce la dureri necontrolate și instabilitate greu de controlat cu măsuri conservatoare și poate predispune pacientul la compresia măduvei spinării.Astfel, vertebroplastia este o opțiune pentru stabilizarea coloanei vertebrale și este asociată cu ameliorarea durerii la peste 80% dintre pacienții supuși acestei proceduri [12].
Deși procedura poate fi efectuată cu succes la nivelul C2, anatomia complexă creează dificultăți tehnice și poate duce la complicații.Există multe structuri neurovasculare adiacente C2, deoarece acesta este anterior de faringe și laringe, lateral de spațiul carotidian, posterolateral de artera vertebrală și nervul cervical și posterior de sac [13].În prezent, în PVP sunt utilizate patru metode: anterolateral, posterolateral, transoral și translațional.Abordul anterolateral se realizează de obicei în decubit dorsal și necesită hiperextensie a capului pentru ridicarea mandibulei și facilitarea accesului C2.Prin urmare, această tehnică poate să nu fie potrivită pentru pacienții care nu pot menține hiperextensia capului.Acul este trecut prin spațiile parafaringiene, retrofaringiene și prevertebrale și structura posterolaterală a tecii arterei carotide este manipulată cu grijă manual.Cu această tehnică este posibilă lezarea arterei vertebrale, carotidei, venei jugulare, glandei submandibulare, orofaringienilor și nervilor cranieni IX, X și XI [13].Infarctul cerebelos și nevralgia C2 secundară scurgerii de ciment sunt, de asemenea, considerate complicații [14].Abordul posterolateral nu necesită anestezie generală, poate fi utilizat la pacienții care nu pot hiperextinde gâtul și se efectuează de obicei în decubit dorsal.Acul este trecut prin spațiul cervical posterior în direcțiile anterioară, cranială și medială, încercând să nu atingă artera vertebrală și vaginul acesteia.Astfel, complicațiile sunt asociate cu afectarea arterei vertebrale și a măduvei spinării [15].Accesul transoral este mai puțin complicat din punct de vedere tehnic și presupune introducerea unui ac în peretele faringian și în spațiul faringian.Pe lângă leziunile potențiale ale arterelor vertebrale, această metodă este asociată cu un risc mai mare de infecție și complicații precum abcesele faringiene și meningita.Această abordare necesită, de asemenea, anestezie generală și intubare [13,15].Cu acces lateral, acul este introdus în spațiul potențial dintre tecile arterei carotide și artera vertebrală lateral la nivelul C1-C3, în timp ce riscul de afectare a vaselor principale este mai mare [13].O posibilă complicație a oricărei abordări este scurgerea cimentului osos, care poate duce la comprimarea măduvei spinării sau a rădăcinilor nervoase [16].
S-a remarcat că utilizarea unui ac curbat în această situație are anumite avantaje, inclusiv o flexibilitate generală crescută de acces și manevrabilitate a acului.Acul curbat contribuie la: capacitatea de a viza în mod selectiv diferite părți ale corpului vertebral, o penetrare mai fiabilă a liniei mediane, un timp redus al procedurii, o rată redusă de scurgere a cimentului și un timp de fluoroscopie redus [4,5].Pe baza analizei noastre a literaturii de specialitate, utilizarea acelor curbate la nivelul coloanei cervicale nu a fost raportată, iar în cazurile de mai sus au fost utilizate ace drepte pentru vertebroplastia posterolaterală la nivelul C2 [15,17-19].Având în vedere anatomia complexă a regiunii gâtului, manevrabilitatea crescută a abordării cu ac curbat poate fi deosebit de benefică.După cum se arată în cazul nostru, operația a fost efectuată într-o poziție laterală confortabilă și am schimbat poziția acului pentru a umple mai multe părți ale leziunii.Într-un raport de caz recent, Shah și colab.Acul curbat rămas după cifoplastia cu balon a fost într-adevăr expus, sugerând o potențială complicație a acului curbat: forma acului poate facilita îndepărtarea acestuia [20].
În acest context, demonstrăm tratamentul cu succes al fracturilor patologice instabile ale corpului vertebral C2 folosind PVP posterolateral cu un ac curbat și fluoroscopie CT intermitentă, rezultând stabilizarea fracturii și îmbunătățirea controlului durerii.Tehnica acului curbat este un avantaj: ne permite să ajungem la leziune printr-un abord posterolateral mai sigur și ne permite să redirecționăm acul către toate aspectele leziunii și să umplem adecvat și mai complet leziunea cu ciment PMMA.Ne așteptăm ca această tehnică să limiteze utilizarea anesteziei necesare pentru accesul transorofaringian și să evite complicațiile neurovasculare asociate cu abordările anterioare și laterale.
Subiecți umani: Toți participanții la acest studiu și-au dat sau nu consimțământul.Conflicte de interese: În conformitate cu Formularul uniform de divulgare ICMJE, toți autorii declară următoarele: Informații de plată/serviciu: Toți autorii declară că nu au primit sprijin financiar de la nicio organizație pentru lucrarea trimisă.Relații financiare: Toți autorii declară că nu au în prezent sau în ultimii trei ani relații financiare cu vreo organizație care ar putea fi interesată de lucrarea depusă.Alte relații: Toți autorii declară că nu există alte relații sau activități care ar putea afecta lucrarea trimisă.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 mai 2022) Vertebroplastie pentru fracturi patologice C2: un caz clinic unic folosind tehnica acului curbat.Cure 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Acesta este un articol cu ​​acces deschis distribuit în conformitate cu termenii licenței Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Utilizarea, distribuirea și reproducerea nelimitate pe orice mediu sunt permise, cu condiția să fie creditate autorul și sursa originală.
Acesta este un articol cu ​​acces deschis distribuit sub Licența de Atribuire Creative Commons, care permite utilizarea, distribuirea și reproducerea fără restricții pe orice mediu, cu condiția ca autorul și sursa să fie creditate.
Panoul A prezintă neregularități distincte și corticale (săgeți) pe partea anterioară dreaptă a corpului vertebral C2.Expansiunea asimetrică a articulației atlantoaxiale drepte și neregularitatea corticală la C2 (săgeată groasă, B).Aceasta, împreună cu transparența masei din partea dreaptă a C2, indică o fractură patologică.
Imagini de tomografie computerizată (CT) care prezintă detaliile procedurii.A) Inițial, a fost introdusă o canulă externă de calibrul 11 ​​din abordul posterolateral drept planificat.B) Introducerea unui ac curbat (săgeată dublă) prin canulă (săgeată simplă) în leziune.Vârful acului este plasat mai jos și mai medial.C) Cimentul polimetil metacrilat (PMMA) a fost injectat în fundul leziunii.D) Acul îndoit este retras și reintrodus în partea medială superioară, apoi este injectat cimentul PMMA.E) și F) arată distribuția cimentului PMMA după tratament în planul coronal și sagital.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) este procesul nostru unic de evaluare post-publicare peer review.Aflați mai multe aici.
Acest link vă va duce către un site web terță parte care nu este afiliat cu Cureus, Inc. Vă rugăm să rețineți că Cureus nu este responsabil pentru niciun conținut sau activități conținute pe site-urile partenere sau afiliate ale noastre.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) este procesul nostru unic de evaluare post-publicare peer review.SIQ™ evaluează importanța și calitatea articolelor folosind înțelepciunea colectivă a întregii comunități Cureus.Toți utilizatorii înregistrați sunt încurajați să contribuie la SIQ™ al oricărui articol publicat.(Autorii nu își pot evalua propriile articole.)
Evaluările ridicate ar trebui rezervate lucrărilor cu adevărat inovatoare în domeniile lor respective.Orice valoare peste 5 ar trebui considerată peste medie.În timp ce toți utilizatorii înregistrați ai Cureus pot evalua orice articol publicat, opiniile experților în domeniu au mult mai multă greutate decât opiniile nespecialiștilor.SIQ™ al unui articol va apărea lângă articol după ce a fost evaluat de două ori și va fi recalculat cu fiecare punctaj suplimentar.
Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) este procesul nostru unic de evaluare post-publicare peer review.SIQ™ evaluează importanța și calitatea articolelor folosind înțelepciunea colectivă a întregii comunități Cureus.Toți utilizatorii înregistrați sunt încurajați să contribuie la SIQ™ al oricărui articol publicat.(Autorii nu își pot evalua propriile articole.)
Vă rugăm să rețineți că, procedând astfel, sunteți de acord să fiți adăugat la lista noastră lunară de corespondență prin e-mail.